Protocollo per il Monitoraggio degli Eventi Sentinella / Min Salute - Luglio 2024
ID 22745 | 17.05.2024
La presente versione, aggiornata e condivisa con la Sub Area Rischio Clinico della Commissione Salute – Conferenza delle Regioni e delle Province Autonome (Sub Area Rischio Clinico) e l'UOS Qualità, sicurezza e buone pratiche - Agenas ai sensi dell’art. 2 commi 5 e 6 del DM 11 dicembre 2009 - Istituzione del sistema informativo per il monitoraggio degli errori in sanità, sostituisce la precedente.
In un’ottica di risk management, un evento sentinella in una struttura sanitaria è da considerarsi un “particolare tipo di indicatore la cui soglia di allarme è uno.
Basta, cioè, che si verifichi una sola volta perché si renda necessaria un’indagine interna volta ad accertare se hanno contribuito al suo verificarsi alcuni fattori che potrebbero in futuro essere corretti”. (JCAHO, 2001) Dal punto di vista tassonomico, l’evento sentinella rappresenta un “evento inatteso che comporta la morte o gravi danni fisici o psicologici al paziente o il rischio [futuro] che tali danni si verifichino” (WHO, 2020).
Con questa ultima precisazione si ricomprende tra gli eventi sentinella “qualsiasi variazione di processo che, in caso di ricorrenza, comporterebbe una significativa possibilità di un grave esito negativo” (WHO, 2020). Che si tratti di un danno potenziale o attuale, dunque, gli eventi sentinella sono caratterizzati dalla gravità dell’esito che ne consegue (o che ne potrebbe conseguire) e questo li rende un sottoinsieme specifico nell’ambito degli eventi avversi. In tale ottica, gli eventi sentinella includono ma non coincidono con i cosiddetti never events, definiti come “incidenti relativi alla sicurezza del paziente che provocano gravi danni al paziente o la morte” (si tratta esplicitamente di eventi particolarmente scioccanti, come un intervento chirurgico nel sito sbagliato, che non dovrebbe mai verificarsi). (WHO, 2020).
Il Ministero della Salute nel 2005 ha attivato il monitoraggio degli eventi sentinella con l’obiettivo di condividere con le Regioni e Province Autonome (P.A.) e le Aziende sanitarie una modalità univoca di sorveglianza e gestione di tali eventi sul territorio nazionale a garanzia dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA).
Nel 2009, il protocollo di monitoraggio degli eventi sentinella è stato aggiornato per allinearsi allo schema definito dall’applicativo dell’NSIS “SIMES”, e con le modifiche che si sono rese necessarie a seguito della raccolta ed analisi dei dati pervenuti, mantenendo le caratteristiche di confidenzialità nei confronti di strutture sanitarie e professionisti. Il monitoraggio ministeriale degli eventi sentinella prevede, oltre alla raccolta ed all’analisi delle informazioni, anche la produzione e la successiva implementazione di Raccomandazioni specifiche per prevenire o minimizzare il rischio di accadimento di questi particolari eventi avversi, nonché per assicurare un ritorno informativo alle strutture del SSN con la finalità di accrescere la cultura della sicurezza dei pazienti.
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