Metodi di analisi per la gestione del rischio clinico
Root cause analysis - RCA
Analisi delle cause profonde
Il presente documento nasce dalla volontà di fornire al Servizio Sanitario Nazionale un supporto per migliorare i programmi di gestione del rischio clinico e potenziare le capacità di analisi e reazione ad un evento avverso.
Il Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche sociali nel 2005 ha attivato il monitoraggio degli eventi sentinella con l’obiettivo di condividere con le Regioni e Province Autonome e le Aziende sanitarie una modalità univoca di sorveglianza e gestione degli eventi sentinella sul territorio nazionale a garanzia dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA). Il monitoraggio degli eventi sentinella comprendeva, oltre alla raccolta ed all’analisi delle informazioni, anche la produzione e la successiva implementazione delle Raccomandazioni specifiche per prevenire o minimizzare il rischio di accadimento di questi particolari eventi avversi.
Con l’Intesa della “Conferenza Permanente Rapporti Stato Regioni” del 20 marzo 2008, concernente la gestione del rischio clinico e la sicurezza dei pazienti e delle cure, è stato attivato presso il Ministero l’Osservatorio Nazionale sugli Eventi Sentinella attraverso il Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità (SIMES) che include la segnalazione degli eventi sentinella, i risultati dell’analisi effettuata ed i relativi piani di
miglioramento.
Una delle modalità di analisi previste dal SIMES per individuare le cause e i fattori contribuenti al verificarsi di un evento è la Root Cause Analysis (RCA), riconosciuta come uno degli strumenti di analisi reattiva più efficaci e adattabili anche al contesto sanitario ed è considerata dalla JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization) lo strumento elettivo per l’analisi degli eventi sentinella.
Il Ministero, avvalendosi di esperti sulla sicurezza dei pazienti, ha elaborato il presente documento nel quale vengono descritti il metodo ed i relativi strumenti, al fine di diffondere tra gli operatori sanitari l’utilizzo della RCA. Nella prospettiva di sviluppare le necessarie conoscenze per migliorare la qualità e la sicurezza delle cure, il manuale sulla RCA sarà seguito dai manuali sull’Audit clinico e FMECA.
La Root Cause Analysis (RCA) nasce come strumento per un approccio sistemico e reattivo ad eventi avversi nel campo dell’aviazione, dell’industria aerospaziale e nel campo ingegneristico.
Questi settori hanno in comune la necessità di sviluppare in maniera reattiva ed immediata strategie volte a gestire l’incidente critico e ad eliminare, per quanto possibile, tutte le condizioni che ne hanno permesso l’accadimento; a tal fine la RCA si è dimostrata uno strumento che può essere efficacemente applicato in tutte le organizzazioni complesse, comprese quelle sanitarie.
Dal punto di vista tecnico, la RCA è uno strumento rigoroso e strutturato che permette l’analisi delle cause e dei fattori contribuenti al verificarsi di un evento avverso, al fine di comprimere il rischio di accadimento. L’analisi prevede un approccio newtoniano, ovvero di causa – effetto e gli strumenti di sintesi sono rappresentati da diagrammi di causa-effetto.
Nei Paesi anglosassoni la tecnica della RCA viene utilizzata da circa 15 anni e sono stati elaborati diversi manuali sulla metodologia, l’ultimo dei quali, per data di edizione, è quello prodotto dal Canadian Patient Safety Institute (CPSI), a cui il presente documento fa riferimento, seppure integrato con strumenti mutuati da altre esperienze.
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MLPS 2009